فرآیند اقدام اصلاحی و پیشگیرانه، سنجش و بهبود اثربخشی آن

چرا اقدامات ما برای حل مسئله و رفع یک مشکل، اثربخش نیستند؟

نویسنده: آقای حسین عبدی

مدیریت ارشد و مدیران میانی سازمان ها می خواهند که مشکلات خود را یک بار و برای همیشه حل و برطرف نمایند اما بسیار مشاهده می شود که بسیاری از مسائل و مشکلات، دوباره و دوباره، بروز و ظهور پیدا می کنند، علیرغم اینکه ما در پروسه ای هدفمند سعی خود را کرده تا از وقوع مجدد آن ها جلوگیری کنیم.

این معضل یعنی روی دادن مکرر مشکلات، مسائل وحوادث، منحصر به سازمان ها و کسب و کارها نمی باشد و خود ما در زندگی شخصی‌مان، خانوادگی و همچنین در سطح شهر، استان، کشور و البته در سطوح بین المللی نیز همواره شاهد رخ دادن مجدد آن ها هستیم.

• چرا این همه مشکلات کاری کوچک و بزرگ و حتی حوادث فاجعه آمیز، بارها و بارها تکرار می شوند؟
• چرا ما از این رویدادها و موارد مشابه درس نمی گیریم؟
• چرا نمی توانیم جلوی خسارت های جانی و مالی را بگیریم؟

رویکرد منطقی و اولیه در برابر مشکلات و مسائل، طبیعتا بایستی پیشگیری باشد، باید نشانه ها و علایم رخدادهای نامطلوب را رصد کرده و از بروز آن ها جلوگیری کنیم یا اینکه خود و سازمان‌مان را آماده مقابله با آن ها کرده تا کمترین آسیب ممکن وارد شده و حداقل هزینه ها را متحمل شویم.

در گام بعد می توانیم مکانیزمی جهت بررسی و تحلیل مسائل و مشکلات طراحی کنیم تا نارسایی ها و آسیب ها را حل کرده و برطرف نماییم و اطمینان حاصل کنیم که دوباره برنخواهند گشت یا اگر هم دوباره روی می دهند حداقل به علت قبلی رخ نداده باشند.

شاید گفتن این نکته دور از واقعیت هم نباشد که نمی توان علت و علل بروز دوباره و چندباره مشکلات را به طور کامل حذف کرد و از بین برد اما می توان تا حد قابل قبولی آن ها را کاهش داد.

سازمان بایستی تدابیری اتخاذ نماید و به منصه اجرا گذارد با این هدف بنیادی که مسائل و مشکلات، تکرار نشوند از همین روی سازمان بایستی اقدامات اصلاحی برای حل مسائل و مشکلات خود را ارزیابی نموده و اثربخش بودن این فعالیت ها که آن ها را اقدامات اصلاحی می نامیم را اندازه گیری کند.

سازمان های بسیاری در کشور، چه صنعتی تولیدی و خصوصی و چه صنایع خدماتی یا دولتی، این مکانیزم و سیستم را با عنوان فرآیند اقدام اصلاحی و پیشگیرانه در سازمان خود جاری نموده و پیاده سازی کرده اند. اجرای صحیح این فرآیند همراه با دقت و تمرکز بر تمام جزئیات آن گام اول در راه جلوگیری از وقوع مجدد مشکلات و مسائل می باشد. در ادامه پیمودن این مسیر، کسب دانش و مهارت لازم در اجرای کارآمد و مستمر این رویه، سازمان را قادر می سازد تا شاخص اثربخشی اقدامات اصلاحی خود را بهبود دهد.

مشابه هر سیستم یا ابزار مدیریتی دیگری، اجرای این سیستم نیز معمولا با ضعف ها، آسیب ها و نقص هایی همراه می باشد که سازمان ها، مدیران و کارشناسان مسئول در فرآیند اقدام اصلاحی که عمدتا مدیر، سرپرست و کارشناس واحدهای تضمین کیفیت یا واحد سیستم ها و روش ها می باشند با شناسایی، درک و کنترل این آسیب ها می توانند عملکرد کلی این فرآیند را ارتقاء داده و در نهایت خروجی مناسب که همان اثربخشی اقدام های اصلاحی هست را بهبود دهند.

برخی دلایل عدم اثربخشی اقدامات حل مسائل و رفع مشکلات

در این شرایط، صرفا بر اساس اظهارات شفاهی کارکنان مسئول، جویای اثربخش بودن اقدامات اصلاحی می شویم بدون آنکه با متدولوژی مشخص و بر اساس بررسی شواهد عینی، اثربخشی و موثر بودن اقدامات اصلاحی طراحی و اجرا شده را بسنجیم و اندازه گیری کنیم. انجام کارهایی برای رفع مشکلات بدون سنجش اثربخشی آن اقدامات مثل رکاب زدن روی دوچرخه ثابت می ماند که ما را البته به جایی نخواهد رساند.

اقدام اصلاحی تعیین و اجرا می گردد در حالی که به علت ریشه ای پرداخته نشده و به درستی به مسئله رسیدگی نشده است.

یک مرحله بسیار مهم در این پروسه، مستندسازی مسئله است. کیفیت اسناد و مستندات، اثربخشی فرآیند اقدام اصلاحی را برای خلق راهکار قابل قبول، مشخص می کنند.

این بسیار مهم است که اقدام اصلاحی یا پیشگیرانه به همان ترتیبی که طراحی شده دقیقا انجام شود. اگر اینچنین نشود، احتمال اولیه و قوی تر این است که اقدام اصلاحی اثربخش نخواهد بود. احتمال بعدی نیز آن است که در صورت اثربخشی اتفاقی، طبق مستنداتی که بایگانی خواهد شد تجربه و دانش اجرایی این مسئله به غلط و اشتباهی ثبت می شود و موجب گمراهی مراجعه کنندگان در آینده خواهد شد.

از این رو اقدام هایی که برای حل مسئله تعیین می شود را نمی توان واقعا راهکار و راه حل نامید.

مشکل آن قدر ساده است و راه حل آن هم که البته مشخص و شناخته شده است، برای همین هم نیازی به این همه روش و سیستم برای حل آن نیست. این نقل قولی است که آن را بسیار شنیده‌ام و جالبتر اینکه همین مسائل و مشکلات ساده بارها و بارها رخ می دهند و آسیب وارد کرده و هزینه تحمیل می کنند.

• بعضی مواقع مدیران نمی خواهند چیزی را تغییر دهند.

اما می خواهند که مشکلات برطرف شوند. ما کارها را به روش گذشته انجام می دهیم اما نتایج متفاوتی را انتظار داریم.

• همه مشکلات را که نمی توان حل کرد.

برخی از نفرات حاضر در جلسه های اقدام اصلاحی و حل مسئله اینچنین می گویند

همه مشکلات را که نمی شود حل کرد

ماهمیشه همین کار را می کنیم

جور دیگری نمی شود این کار را انجام داد

بازدهی مالی و صرفه اقتصادی ندارد

همه این رویکردها و نظرها اقدام اصلاحی را از مسیر عادی خود خارج می کند.

• برخی مدیران در سازمان منتظر بهانه ای هستند تا کار خاصی را انجام دهند.

آن ها با ربط دادن مسئله به آن اقدام سعی می کنند دلیل و توجیهی برای اولویت دادن، تخصیص منابع و اخذ تأییدیه اجرای آن اقدام خاص پیدا کنند در حالی که راه‌حل مسئله مورد نظر چیز دیگری است.

• به کاربردن راه حل های قدیمی.

اگر قبلا مشکل مشابهی رخ داده همان راه حل های قدیمی را بلافاصله در نظر می گیریم و دیگر روش تحلیل منطقی را لازم نمی دانیم.

• پیامدهای ناخواسته و احتمالا منفی اقدام اصلاحی، در نظر گرفته نشده است.

اگر از طریق اتخاذ برخی اقدامات یک یا چند علت از راه های وقوع مسئله را ببنیدم این پیامدهای منفی ممکن است باعث بروز مشکل از راه های دیگر بشوند.

• اجرای اقدام اصلاحی طراحی شده مداوم نیست و استمرار ندارد.

طبیعتا اثربخشی اولیه که سنجیده شده و مثبت بوده است نیز نشانی از تداوم و پایداری نخواهد داشت و مشکل دوباره در میان‌مدت یا بلندمدت بازگشت خواهد کرد.

• در روند تحلیل علت های ریشه ای حل مسئله، با شناسایی اولین علت، سیر مراحل تعیین علت های ریشه ای متوقف می گردد.

در اینجا ما همان علت اولیه شناسایی شده را برای تعیین راهکارها جهت اجرا در نظر می گیریم در حالی که علت های مهم تر شناسایی و تعیین نشده اند.

• رفع سریع مشکل به بهانه کمبود وقت و بدون پرداختن نظام مند به آن.

• بنا به دلایلی خاص، بعضی از مدیران نمی خواهند که علت اصلی و واقعی شناسایی شود.

• از نظرها و پیشنهادهای مالکین فرآیند در تعیین علت های ریشه ای و طراحی اقدامات اصلاحی استفاده نشده است.

در تعیین علت های وقوع مسئله و همچنین اتخاذ تدابیر حل مسئله نظرها و پیشنهادهای مسئولان مستقیم حوزه وقوع مسئله مهم و تأثیرگذار است و باید وزن مناسبی به دیدگاه های آنها داد.

• تحلیل، تصمیم گیری و انتخاب در مراحل مختلف صرفا بر اساس قضاوت و شهود انجام شده.

و نه بر اساس داده های واقعی.

• در طراحی اقدامات اصلاحی اثربخش و حل مسئله ما به دانشی فراتر از آنچه که مسئله و مشکل با آن ایجاد شده نیاز داریم.

به نظر اینیشتن ما به دانشی فراتر از آنچه که با آن مسئله را تعریف کرده نیاز داریم تا بتوانیم آن را حل کنیم. در بسیاری مواقع برای حل موثر مسئله ما بایستی در مورد آن تحقیق و مطالعه و بررسی انجام دهیم، از منابعی چون کتاب ها، مقاله ها، نشریات، اینترنت و . . . استفاده کرده و دانش خود را افزایش دهیم.

با اجرای کامل و دقیق فرآیند اقدام اصلاحی و با تعهد کامل نسبت به اجرای نظام مند این مکانیزم و همچنین با مدنظر قرار دادن آسیب های معمول این فرآیند است که ما می توانیم انتظار و امید آن را داشته باشیم تا اقدامات اصلاحی انجام شده، موثر و اثربخش بوده و احتمال وقوع مسائل و مشکلات کاهش یافته و یا اینکه در بهترین حالت، آن ها دوباره رخ نخواهند داد. در صورت تحقق این مهم یعنی طرح ریزی و انجام اقدامات اصلاحی اثربخش، منافع و مزایای بسیاری برای سازمان ایجاد می گردد.

منابع:

• NASA: Kennedy Space Center – Problem Reporting and Corrective Action System

• مرکز فضایی کندی، ناسا – گزارش دهی مسئله و سیستم اقدامات اصلاحی

  • S. Department of Energy – CORRECTIVE ACTION PROGRAM GUIDE

  دپارتمان انرژی ایالات متحده – راهنمای برنامه اقدام اصلاحی

  • Quality Management System – ISO 9001 2008

  استاندارد بین المللی سیستم مدیریت کیفیت – ایزو ۹۰۰۱ ویرایش سال ۲۰۰۸